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工程名称
建设单位 （印章）
填表日期
中华人民共和国公安部制
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| | □新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途） | | | | | | | |
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| | | 1．建筑总面积大于500m2的 □歌舞厅 □录像厅 □放映厅 □卡拉ＯＫ厅 □夜总会 □游艺厅 □桑拿浴室 □网吧 □酒吧 □具有娱乐功能的餐馆 □具有娱乐功能的茶馆 □具有娱乐功能的咖啡厅 2．建筑总面积大于1000m2的 □托儿所的儿童用房 □幼儿园的儿童用房 □儿童游乐厅□其他室内儿童活动场所 □养老院 □福利院 □医院的病房楼 □疗养院的病房楼 □中小学校的教学楼 □中小学校的图书馆 □中小学校的食堂 □学校的集体宿舍 □劳动密集型企业的员工集体宿舍 3．建筑总面积大于2500m2的 □影剧院 □公共图书馆的阅览室 □营业性室内健身场馆 □营业性室内休闲场馆 □医院的门诊楼 □大学的教学楼 □大学的图书馆 □大学的食堂 □劳动密集型企业的生产加工车间 □寺庙 □教堂 4．建筑总面积大于10000m2的 □宾馆 □饭店 □商场 □市场 5．建筑总面积大于15000m2的 □民用机场航站楼 □客运车站候车室 □客运码头候船厅 6．建筑总面积大于20000m2的 □体育场馆 □会堂 □公共展览馆的展示厅 □博物馆的展示厅 | | 1．□设有上栏所列大型的人员密集场所的建设工程 2．□国家机关办公楼 □电力调度楼 □电信楼 □邮政楼 □防灾指挥调度楼 □广播电视楼 □档案楼 3．除本栏第1项、第2项以外的 □单体建筑面积大于40000m2的公共建筑 □建筑高度超过50m的公共建筑 4．□国家标准规定的一类高层住宅建筑 5．□城市轨道交通工程 □城市隧道工程 □大型发电工程 □大型变配电工程 6．生产、储存易燃易爆危险物品的 □工厂 □仓库 装卸易燃易爆危险物品的 □专用车站 □专用码头 易燃易爆气体的 □充装站 □供应站 □调压站 易燃易爆液体的 □充装站 □供应站 □调压站 |
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| | 浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐 球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他 | | | |
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| | | □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 | |
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| | □室内消火栓系统 □室外消火栓系统 □火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统 □气体灭火系统 □泡沫灭火系统 □其他灭火系统 □疏散指示标志 □消防应急照明 □防烟排烟系统 □消防电梯 □灭火器 □其他：
| 同时提交的材料： □ 1．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； □ 2．设计单位资质证明文件； □ 3．消防设计文件，数量： 份（大写）； □ 4．专家评审申报材料（特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料），数量： 份（大写）； □ 5．建设工程规划许可证明文件； □ 6．城乡规划主管部门批准的临时性建筑证明文件； □ 7．法律、行政法规规定的其他材料：
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说 明
1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。 2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。 3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。 4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定施工单位、监理单位的，不填写相应栏目。 5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。 6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。 | 
